WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》要求介绍及对我国的启示

缓和医疗是“卫生系统的道德责任”。将缓和医疗纳入公共卫生保健系统对于实现可持续发展目标至关重要。然而，全球缓和医疗可及性不足的问题仍然存在，尤以发展中国家和地区最为突出。在医疗资源紧张和越来越多患者选择在家中离世的背景下，世界卫生组织在2018年组织出版了首部《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》。该指南从缓和医疗和初级卫生保健的概念内涵详细分析了二者整合的科学性和现实意义，对如何将缓和医疗整合至初级卫生保健进行详细的论述，并且通过介绍部分地区和国家成功整合的案例协助实施者深入理解整合方法。但该指南目前尚无中文版本，阻碍了其在国内的广泛传播，因此，本文对指南进行要点部分介绍和解读，对促进我国缓和医疗发展、整合基层医疗资源具有重要参考价值。

一、缓和医疗定义

本指南对于缓和医疗的定义仍遵循2004年世界卫生组织制定的最新定义：为患有无法治愈疾病的患者，提供整体照护的一种照护方式，强调从疾病确诊开始就将根治性干预与姑息性干预有机结合，通过积极预防、评估和有效控制疼痛和缓解其他躯体症状，并且妥善处理心理、社会、精神、宗教等方面的一系列问题，同时关注照顾者，以达到最大可能提高患者及其照顾者生活质量的目标。

二、指南要点内容

本指南主要强调整合过程中社区基本医疗资源和人力资源的配备、工作人员的核心能力要求和服务项目和重点药品的管理，并且强调社区健康工作者在整合过程中的重要作用。

2.1 基本医疗资源和人力资源配备本指南规定初级医疗保健机构实施缓和医疗服务必须配备的医疗资源包括基本药品、基本医用耗材和基本人力资源配置（表1）。其中，缓解症状的基本药物配备标准，采用2015年世界卫生组织制定的基本药品清单目录，含20种常见药物。人力资源配备主要包括经过基础缓和医疗培训的全科医生、护士和社区健康工作者。

2.2 初级卫生保健人员提供缓和医疗的核心能力要求和服务项目

各试点地区省级和市级卫生健康行政部门要高度重视，建立完善的工作机制，明确任务目标和职责分工，稳妥有序推进试点工作。省级卫生健康行政部门要加强对试点工作的指本指南规定的初级卫生保健人员需掌握的缓和医疗核心能力主要包括：

（1）识别早期的各种痛苦；

（2）预防和处理最常见的症状，如疼痛、呼吸困难、疲乏/虚弱、恶心/呕吐、腹泻、便秘、嘴唇干燥、瘙痒、出血、伤口、焦虑/担心、抑郁心情、精神错乱、痴呆；

（3）能够判断转诊到更高级别照护的时机；

（4）提供精神支持和预立医疗计划。另外，本指南也对不同种类的初级卫生保健人员提供的缓和医疗服务项目有所侧重，具体见表2。

其中，在社会支持和灵性照护方面，主要由接受过培训的社区健康工作者完成，社会支持主要是给与物质和经济上的帮助，服务对象仅限于极其贫穷或者没有照护者的患者，物质支持包括住房支持、学费、丧葬费、食品包装费及其他实物支持（如毛毯、肥皂、牙刷牙膏）等。

2.3 药物使用原则

本指南规定了初级卫生保健机构药物使用原则：

（1）所配备的药物应该是能够预防和缓解社区人群最常见的痛苦症状；

（2）药物开具人员必须是接受过专科缓和医疗药物培训的医务人员；

（3）要充分考虑药物的临床效果、安全性和可及性。此外，指南中也针对吗啡

用药作出详细说明：

（1）使用对象：任何患有晚期呼吸困难或中重度疼痛的患者，包括癌症患者和非癌症患者。

（2）获得方式：无论是注射用还是口服用吗啡，都必须凭借医院处方获得，但口服用吗啡可由初级卫生保健机构的医生或护士开具。

（3）剂量：本指南不再强调剂量的严格限制，而是强调要给有需要的服务对象开出足够量的吗啡以减少就诊次数。

（4）使用管理：吗啡必须储存在带锁的容器中，每天记录剩余数量，并详细记录为服务对象配发的数量、浪费或退回的数量，在犯罪率比较高的地区，则需要采取额外的预防措施。

2.4 社区健康工作者的来源、工作范畴和培训要求

社区健康工作者（CHWs）也属于医务社会工作者的一个分支，其在缓和医疗服务过程中扮演着重要角色。本指南中建议了CHWs的来源、工作范畴和培训要求。从来源上看，本指南建议从本社区中招募为本社区服务的社区健康工作者；从工作范畴来看，第一，协助医务人员控制症状；第二，进行需求评估，也是最主要的任务，通过频繁拜访患者家庭，提供情感支持，识别未满足需求，如衣食住行、药物使用不当或者经济问题，并向护士报告评估结果；从培训要求来看，本指南建议社区健康工作者以世界卫生组织合作中心印度喀拉拉邦姑息治疗研究所制定的《社区健康工作者、志愿者和家庭护理人员培训工作手册》为教材，接受3~6学时的培训，内容主要包括沟通技能、情感支持、患者评估等。

三、该指南对我国的启示

3.1 加快建立国家层面的缓和医疗行动计划

缓和医疗和社区卫生服务一样，其服务对象广、波及范围大，能够提高服务对象整体生活质量，促进医疗资源合理应用，各国应从国家层面上署缓和医疗计划。虽然目前我国2017—2019年相继在全国开展两批安宁疗护试点工作，但是仍缺乏国家层面的强制实施力度及具体的行动计划，还未将缓和医疗正式纳入到基本公共卫生服务中去。我国需要建立和完善缓和医疗相关的法律、法规，进一步完善规范化的建设标准和服务项目、服务标准及收费标准等中老年时报 社区卫生服务中心 医养结合，为缓和医疗的开展提供法律支持。

3.2 制定并完善缓和医疗药物的使用规定

近年来，国家对麻醉药品的临床使用量做出相应调整，使得一些麻醉药品使用量在癌性疼痛的治疗中不受药品说明书规定的极量限制，可根据患者病情按需给药，一定程度上加大了医院麻醉药品的销售量，但我国增长的麻醉类用药剂量主要用于手术麻醉，用于缓和医疗的“口服吗啡”依然没有达到世界卫生组织倡导的国际水平，“癌症患者无痛”这个目标依旧处于普及阶段。结合本指南的建议，我国今后在麻醉止疼药物管理方面建议制定更加宽泛的麻醉药品管理规定，全科医务人员加强疼痛评估能力，打破止痛类药物“只能由癌症医生”开具的局限；医院加强管理吗啡使用去向，如记录每次用量，若患者出院后疼痛有所缓解，不再使用药物，鼓励患者将多开具的药物归还至医院，医院进行统一检测和处理并做详细记录。

3.3 完善社区医疗资源配备，创建社区特色缓和医疗科室

结合本指南的提议和我国国情，未来应积极探索在医养结合机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、二级及以上医院肿瘤科、老年医学科等相关科室开展缓和医疗服务，尤其加大偏远地区社区卫生服务中心的资源分配，真正实现“15分钟”医疗圈；另一方面中老年时报 社区卫生服务中心 医养结合，也要根据地区就诊人群需求，合理探讨缓和医疗新内容，如发展传统中医药疗法在社区人群缓和医疗中的作用，实践表明中医药对养生保健和缓解症状有较好的效果，但是大陆地区依然缺乏，因此，我国日后将缓和医疗整合至初级医疗保健系统的过程中可增设中医相关基础设备和人力资源。

3.4 加快培养医务社会工作者，建立完备的社区健康服务团队

鉴于本指南中对社会工作者任务的界定和培训要求，我国在日后开展医务社会工作时可进一步详细规定医务社会工作者的任务，切实凸显出社区医务工作者是患者家庭和专业医务人员之间的沟通桥梁作用；其次，偏远地区患者是医务社会工作者的重点服务对象，我国目前从事社区医务工作的很多是退休医生或者护士，虽然其没有接受社会学相关专业知识教育，但是在我国专业社会工作人事普遍缺乏医疗知识的背景下，其可以成为专业社会工作者的医疗知识培训人员。此外，本指南给我国带来的启示还有：社区工作者的选择问题，最好的方法是从目标社区中招募对本项工作感兴趣的人员，只有工作人员来源于社区，才能最大程度上建立与服务对象的信任关系，才能将该工作对该社区的凝聚力最大限度的使用在医疗社会服务中去，促进整个社区的健康服务长远化发展。

本文来源：董丽丽，梁涛.WHO关于《将缓和医疗整合至初级卫生保健指南》要求介绍及对我国的启示［J］．中国全科医学，2021．［Epub ahead of print］