梁万年：八年新医改如何再攻坚

在近日召开的2016北京国际远程医学高峰论坛会议上，国务院医改办专职副主任、国家卫计委体制改革司司长梁万年告诉搜狐健康记者，“如何构建一个有序的就诊次序？如何真正实现小病在社区，大病到医院，康复再回社区的有效的供应格局？这是中国医疗卫生体制改革进一步健全和完善的重要内容。”

梁万年介绍，深化医改，分级诊疗制度建设是第一位。

要做到有序就医，核心的问题就是政府强势与否。从国际的就医格局来看，大部分国家只要你参加保险，甚至是你加入国家卫生服务体系，往往基层首诊都是强制性的。

美国的商业保险、老年保险和群众保险，英国的全科医生制度以及欧洲国家，除急症以外其它的疾病必须先到基层医疗机构去看你的家庭医生或者是全科医生，然后逐级转诊。

而且到大医院诊断后不需要在大医院接受治疗的，要按照规定转诊到下一级的医疗机构或者是延续性的医疗卫生服务机构。

在我国基层首诊的整个推行过程中，最核心的是政策引导和体制机制的创新，核心要解决三个动力机制问题。

开放医疗服务定价，让大医院舍得放

第一个动力机制就是如何让大医院舍得放。我们要从医院定价问题、支付制度问题和考评制度问题三方面破除。

我们现在医疗卫生服务的价格机制是不合理的。

真正反映医务人员的劳务技术的价格很低，相反，药品、高质耗材、大型的检查检验等价格又很高，导致整个医院要维持运行必须从药、耗材和大型检查检验上来做文章。

严格意义上来说，医院主要为住院病人服务，但是中国的这些大医院要维持运行，50%的运行经费来源于门诊。

这个价格机制就是导致了医院看普通病、常见病能挣钱，而做疑难手术，看疑难疾病反而不挣钱，医院的行为就发生变化了。这种价格机制是需要变革的。

这两年医改办陆续下发一系列的文件，包括药品价由市场来决定，医疗服务价格走向多元化。

基本医疗服务这块，仍然是政府指导价。还有一部分的价格，在政府该管好基本的指导价的定位情况下，要逐渐要走向谈判乃至自主定价。

价格体制的改革已经拉开了序幕，各地都做了很多的探索。随着这个推进，能提高三、四级手术在大医院中的定价，把别的价格压下去，实行有升有降，最终扭转价格机制。

我们从流通领域挤出水分，从医院和医生不合理的诊疗行为挤出水分，腾出给医保省钱的空间来提升劳务技术价格，提高的部分医保全部报销。来实现政府财政可实施，医保不穿底，老百姓负担总体不增加国务院医改办对乡村医生养老政策，医院收入不减少这个目标。

第二个影响大医院舍得放的机制是支付方式。

我们现在的医保对医院的支付是按项目的，按项目支付的一个特点就是后付。

我们能不能从后付变成预付，这个病种就这么多钱包给医院了，节余留用，合理超支分担。这样就会激发医院的自我控费动力。

最后一个，就是各级别医院的功能定位。

现在评价一个好医院，评价一个好院长，评价一个好医生的标准往往看他把医院做得大不大，他挣多少钱，他有多少大的学科，有多少专家和教授，他一年做了多少手术。

实际上我们应该改变这种评价的指挥棒，要看这个医院能否实现他的功能定位。你这个医院是干什么的国务院医改办对乡村医生养老政策，要围绕你的任务和功能定位来进行评价，而不是越大越好，病人越多越好，收入越多越好。

节余用于人员奖励，让基层接得住，愿意干

现阶段的改革核心之一就是强基层。我们通过这几年的改革有了长足的发展，尤其是基层医疗机构的硬件方面。但软件上还存在两个方面的不足，一个方面是我们的信息化程度不高，也就是说我们没有一种完备的信息化体系和利用信息化的手段继续来提供有效的医疗。

第二个软件就是基层医生的能力需要继续培养，我们的医学教育、继续教育、毕业后教育都在发力，同时也希望大医院的优质资源能够下沉到基层，所以我们正着手做医疗联合体的建设。

从医改的角度来看，现阶段我们倡导以紧密型的为主来支援基层。紧密型的医联体政策同时也需要相应的医保政策和收入政策。

让老百姓自主选择我的医联体，这个医联体有三级医院，有二级医院，有一级医院，选完以后医保按人头付费，实现节余留用，合理超支分担。就激发了医联体集团内部进行合理的功能分工和定位。为了把该留在基层的病人留在基层，大医院院长就会主动把好医生派到基层去，在家门口给老百姓诊治，确实需要住院再到医院。这个机制是需要变革的。

收入分配机制也要变，如果说我的上下医疗机构变成责任共同体和利益共同体的话，我的专家到基层坐门诊，不低于在医院的同类型的专家，所以绩效考核、收入分配，包括我们的政府部门对医联体的工资总额如何来核定。我们对内部分配如何放权，这些问题都需要相应的变革。

基层医疗机构接得住以后，还要激发其愿意接的意愿。

前几年的改革解决了基层医疗机构的逐利运行机制，现在基层医疗机构已经成为基本医疗和公共卫生的两个网点，公益性得以回归。分级诊疗要真正的落地，还需要解决基层医疗机构的薪酬制度问题、收入分配制度的问题，包括薪酬总量的核定和多劳多得。

所以在今年的全国卫生与健康大会上，习近平总书记明确提出要激发医务人员的积极性，提出了两个容许。

第一个是容许医疗卫生机构可以突破现行事业单位工资水平的调控，那也就是说过去我们的医院和医疗机构，我们的工资总量水平是按照事业单位来进行控制的，也最多是一般事业单位的1.5倍，是不容许突破的，或者是你即使突破，你发一分钱就要多交三分钱。

现在可以突破，因为这个医疗卫生机构是有独特的，有它的行业特点的，不同于一般的事业单位。

第二个容许就是医疗卫生机构的医疗收入按规定提取各种基金后，主要用于人员奖励。简单来说，就是医疗卫生机构的医疗收入的节余主要用于人员奖励。

而过去医疗的这种收支节余只能用事业再发展或者是亏损，不能用于人员奖励的。这种政策要真正落地，真正使我们的医院尤其是基层医疗机构产生强大活力。

打通社区大医院转诊通道，让老百姓愿意去

第三个动力机制就是老百姓愿意去。我们的老百姓就医需求已经由单独的治愈疾病转向了身心健康。所以这种情况下要转变过去老百姓的观念：看病就要看大医院，就要看专家。

要让老百姓觉得家门口的这个医生才是最清楚你的病情，病程，治疗史，甚至你的工作环境，家族史，家庭成员之间的关系的人。很多慢性疾病能否控制，不仅是药物的作用，心理、社会和家庭环境起到了更重要的作用。

从这个层面上来说，我们要教育老百姓，对于一些常见病、多发病，社区医生才是专家，而不是大医院的医生。因为他们的临床逻辑思维是不一样的。

此外，在现阶段，要让老百姓感受到基层服务确实能得到超支的或者附加性的增值服务。

今年专门我们下发了一个《关于推进家庭医师签约服务的指导若干意见》，我们一定要让基层医生和老百姓签约，签约以后用一系列的医保，甚至政府补助、公众卫生补助经费的统筹来支持这种签约，让老百姓拥有自己的家庭医生。

所以今年我们的目标是重点人群，尤其是慢性病人群，在200个公立医院改革试点城市的签约率要达到30%，普通人群的签约率要达到15%，力争到2020年的时候，实现签约服务制度全覆盖。

除了这种激励，签约的家庭医生能不能在短期内掌握大医院的资源呢？

我们做了大量的探索。比如说上海，上海的大医院的专家号从今年50%是由签约的家庭医生掌握的，大医院的住院床位10%是由签约医生掌握的。今后这个趋势还要再进一步扩展。

基层的家庭医生开出的检查化验在这个体系内就是直通车，让老百姓感受到我在这个地方得到的服务可能更便捷，精准性更强，而且环境又更加舒心。

大医院愿意放，基层愿意接，老百姓愿意去。这个制度的建设牵扯到方方面面，从机制的重塑，从理念的转变，从模式的变革，以及到相关机制的改革，价格、医保支付，人事、薪酬、分配、考核等等，所以这是一个系统工程。

而这个改革不仅仅是一个卫生和健康领域的自身的改革，它是一个横跨政治、经济、社会、卫生乃至文化等这些领域的综合改革。所以有的人说分级诊疗制度的建立之日，那就是医改的成功之时。（干玎竹）