牢记医改初心 完善制度体系——纪念国发〔1998〕44号文件实施20周年

尽快修改完善基本医疗保险的政策和法规

国发〔1998〕44号文件实施20年来，医疗保障制度改革取得了巨大成就。截止到2017年底，城镇职工和城乡居民基本医疗保险已经覆盖了13.5亿人，占世界人口六分之一的中国人民医疗保障问题得到基本解决，这是举世瞩目的成就。应该认识到，20多年的医疗保障制度改革虽然取得巨大成就，但距离一个成熟、完善的制度体系还很遥远，我们要继续发扬“两江试点”精神，加强医改的研究探索和制度创新，特别是要重视制度模式和政策问题的研究。在这里我简要提出两个大家关心的问题。

一是医疗保险个人账户。这个问题的讨论已经很久了，国务院有关部门也组织过专题研究，包括公开的和内部的，但是至今没有结论。应该充分肯定社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度实施20多年来对于保障全体国民的基本医疗，促进人民群众的健康发挥的重要作用。其中的个人账户制度的功劳也不能否认。如在制度建立初期通过个人缴费对于建立个人的自我保障意识有直接的作用。同时，个人账户对建立企业和职工参保的激励机制和对医疗费浪费的制约机制也发挥了重要作用。

当然也应该看到，随着制度的深入实施，个人账户制度没有实现原本设想的功能，同时也暴露出一些缺陷和问题，例如医疗保险个人账户的积累作用不同于强制储蓄性质的养老保险个人账户，靠年轻时攒钱为年老时看病的理论是不成立的，因为得病不分年龄；再如，靠个人账户制度解决不了门诊医疗费用基本保障的问题；另外，个人账户没有互济性，有违保险的基本原则，所以有关国际组织从来都不承认个人账户属于社会保险范畴，事实上各地在个人账户的管理上也是五花八门，有些地方从开始就把个人账户资金发给了个人，很多地方个人账户管理形同虚设。

那么，个人账户制度向何处去？有以下几种观点：第一是取消个人账户，个人缴费纳入统筹基金统一调剂使用，用于规定的门诊和住院医疗费用，但管理部门顾虑大，主要担心改革动作太大，怕影响现行制度正常运行，另外触动部分人群既得利益，担心造成社会影响；第二是弱化个人账户，如逐步取消统筹基金划入个人账户的资金，再进一步把个人缴费的一部分划入统筹基金等；第三是扩大个人账户的使用范围，消化个人账户的积累；第四是将个人账户直接转变为补充医疗保险。

二是大病医疗保险问题。目前各地之所以出现各种各样的大病医疗保险制度，其根本原因是长期以来对于什么是医疗保险的保基本一直有不同看法。

一种观点认为，保基本就是保障支付绝大多数人的基本医疗费用，少数大病患者的大额医疗费用不能从基本医疗保险基金中支付，大额医疗费用通过商业医疗保险或其它途径解决，这也是当年制定44号文件时决策层的主流观点。

另一种观点认为，基本医疗保险的保基本就是要保障生命的延续，不能让群众因为看不起病而失去生命。从这个意义上讲，医疗保险的保基本不同于养老、失业等保险项目养老政策口号变化，区别在于养老、失业等保险可以通过确定每位参保人的养老金和失业救济金作为保基本的标准，确保退休人员和失业人员的基本生活。

医疗保险却无法测定一个确定的费用额作为保基本的标准，因为保障生命的延续因人因病而异，即便同样的疾病有的患者医疗费用只需要几百元，而有的则需要几千甚至几万。政府举办的社会保险不同于商业保险，我们不能因为参保患者治疗费用超过一定额度就撒手不管，也不应该规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销。当然，也不能因此认为基本医疗就是要无限度地提供医疗保障。

因此，基本医疗保险的保基本就体现在无论是对大病、小病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体措施就是通过制定基本医疗保险的用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等来对基本医疗服务进行规范。国发〔1998〕44号文件规定，门诊医疗费用由个人账户支付或自付，住院费用由统筹基金支付但要设定最高支付限额（以下简称封顶线），超过封顶线的医疗费用，基本医疗保险不予支付。这种以大病和小病、门诊和住院或病种划分以及设定封顶线的办法确定基本医疗保障的范围，虽然解决了大部分人群的一般疾病费用，却把那些最需要从国家举办的社会保险获得保障的少数大病患者隔离在外，使得这些参保人因病致贫、因病返贫时有发生，甚至因没钱看病失去生命。一些群众指责我们的制度是“小病不管，大病管不了”。

由于基本医疗保险不保大病，这些年来大病患者难以支付医疗费用的问题日益凸显，在社会上反应强烈，党中央和国务院领导高度重视，要求尽快解决大病患者的医疗费。由于国家没有及时地修改完善国发〔1998〕44号文件的有关规定，各地只能自行另辟途径，有的地方从国家的基本医疗保险基金中划出一块交由商业医疗保险公司对超过封顶线的大病患者实施救助，一些理论和实践工作者认为这是拿着政府的钱让大病患者认企业的好，这种政府出钱企业买单的制度安排既非国家行为也非市场行为；有的地方是政府医保部门从自己管理的基本医疗保险统筹基金中划出一块单独建立大病保险基金，用于支付超过封顶线的大病患者的医疗费用，有人形容这是脱裤子放屁，白费手续。还有其他各种形式。结果就出现了目前各地不同形式、不同做法、不同待遇标准的各种大病保险制度。

根据社会保险的基本原则，大病保障理应是国家举办的基本医疗保险最基本的保障功能和义不容辞的责任。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城居保）建立之初，就明确提出保障的重点是大病。

2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号文件）中明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。

2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。城镇职工的基本医疗保险制度没有理由不包括大病保障。

当然，评论任何制度和政策都不能脱离当时的实际。在医改当初，由于基本医疗保险的覆盖面小，统筹层次低，基金收缴困难，又缺乏医疗保险管理的经验，为了新制度的顺利起步和确保基金收支平衡，先确定一个有限的基金支付范围是可以理解的。随着基本医疗保险覆盖面的扩大，基金互济能力的提高，我们有能力使所有国民都获得基本的医疗保障，特别是大病患者。因此整合各类大病保险项目势在必行。

党的十九大报告明确提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，按照这个改革要求精神，城镇职工的基本医疗保险和大病医疗保险也应该统一。因此，要研究整合目前国家和地方政府出台的属于社会保险性质的各类大病保险项目，把大病纳入基本医疗保险制度。可以考虑以下调整方式：

一是取消统筹基金最高支付限额，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的政策范围内医疗费越多，报销的比例越大；

二是也可以考虑设立个人自负医疗费的最高限额，充分体现对大病患者的照顾，实现“保险保风险，风险即大病”的医疗保障基本功能；

三是要完善有关配套政策和检查监督措施，杜绝天价医疗、过度治疗等不当医疗服务行为，严惩恶意骗保等违法犯罪行为。

除了上述两个问题外，还有城乡居民医疗保险的福利化倾向、多层次医疗保障体系建设等问题也亟待加强研究。由于在理论和制度上研究不够，国家层面不能形成统一的认识，在一些重大政策问题上迟迟做不出决断，各地面临群众提出的现实紧迫问题必须马上解决，所以就各显神通，对当地的医疗保险制度和政策做了一些改革和调整，这是导致目前各地医保制度和政策碎片化的主要原因。各地政策不统一，待遇差距大，又带来一系列新的矛盾和问题。

因此，我们要加强调研，加快修改基本医疗保险制度模式和有关政策，相应修改社会保险法养老政策口号变化，完善医疗保障制度体系。

二十年光阴弹指一挥间，中国的医疗保障制度改革才刚刚走过了嗷嗷待哺的婴儿时期和懵懵懂懂的少年时代，要进一步成长壮大必须要坚持深化改革。今年又恰逢改革开放40周年。我们要认真学习习近平总书记在广东视察调研时的讲话精神，不忘改革开放初心，认真总结改革开放40年成功经验，为开创新时代医疗保险事业，全面建成小康社会，实现中华民族伟大复兴而继续努力奋斗。