医养结合：为社区长者居家养老保驾护航

01

问题提出

社区养老服务中的问题及需求分析

从2016年到2020年，政府出台了多项大力推动社区居家养老服务发展的有关文件，以实现长者“社区养老”的目标。作为一名从事居家养老服务的社工，切实体会到长者希望留在长期居住的社区安度晚年的愿望，但长者想要在原居住社区养老，社区除了具备必要的居家养老服务设施外，还要有与之相匹配的居家养老服务和医疗保障服务作为支撑。如何做好社区养老和医疗服务，车陂街居家养老综合服务平台（以下简称“平台”）一直在努力探索医养结合的社区居家养老服务之路。

在日常服务过程中，社工发现医疗护理服务对于社区长者的养老非常重要。例如，在车陂社区内的一位孤寡长者黄婆婆对生活感到不顺心，主要是她的右手摔伤后遗症对其造成两个困扰，一是需要有人定期上门协助洗澡以及进行家居清洁，二是后遗症导致黄婆婆经常感到手痛，需要定期到医院进行康复理疗。但由于她年龄较大，每天到医院理疗成了“不可能完成的任务”，最终黄婆婆也只好放弃。社工掌握详情后，及时向黄婆婆耐心说明情况，并协助她申请平台的低偿上门照料服务，使其能够得到适切的上门助洁助浴服务，解决燃眉之急。同时也向黄婆婆转介车陂护理站的上门康复理疗服务，尽管服务需要收费，但却解决了她无法到达医院进行康复治疗的难题。经过两个多月的康复理疗，黄婆婆的手部肌肉萎缩逐渐得到改善，能够每天自己进行简单冲洗，申请的助浴服务也从原来的每周一次减少到每月一次。

通过医疗服务逐步改善长者的日常生活能力，像黄婆婆这样的案例在社区里还有很多，社区里的长者在社区养老的过程会遇到很多因身体机能退化、老年疾病缠身等情况导致较多的医疗服务需求，而往往医疗护理需求得到跟进或满足后，长者身体情况的好转也能改善其生理、心理层面的健康状况，让其更好地在社区养老。所以，为了更好地协助长者在社区养老，平台仍需大力整合社区周边的医疗护理资源，为社区长者寻求匹配多元的、贴切的医疗和养老服务，让长者在社区居家养老更舒心。

02

项目探索

分析自身优、劣势，

探索符合长者在社区养老的服务模式

优势：传统服务优势在于医养结合中的“养”，例如平台能为社区内日间无人照顾长者提供日间托管服务，为社区长者提供上门居家照料服务等，这些都是平台具有的良好服务体系且能及时提供的服务内容。

劣势：社工在服务过程中发现长者对于医疗方面的保健和护理服务具有强烈的需求，如平台建立健康档案的57名长者中，患有高血压的有51人，占比89.4%，患有糖尿病15人，占比26.3%，患有风湿、痛风7人，占比12.3%，部分长者还同时患有两种以上的慢性疾病，说明长者慢性疾病的患病率较高，进行医疗方面尤其是慢性疾病的保健和护理十分必要，能够有效地减缓长者的身体退化或因病致残的问题。但对于医养结合中的“医”，平台工作人员不具备专业的医疗服务能力，应该如何提供“医”的服务，这无疑是困扰平台发展、项目前进的最大难题。

通过加强与社区医疗单位的沟通与合作，总结过往服务经验，社工在项目推进中正逐步摸索发展出一套医养结合的社区居家养老服务模式。根据平台的社工和护士评估社区长者以及服务机构的情况，将长者们精准分类：

（1）第一等级——自理长者

自理长者由于身体情况较好，行动自如，一般认为医疗保健需求不大，但这部分长者不可避免的会出现身体机能退化情况，很容易因为意外或者疾病导致身体情况出现恶化。针对此类长者，最大限度地减缓身体退化，保持活动能力是保证老年生活质量的重要基础。为此，平台针对每位自理长者 制定健康保障计划，定期指导长者进行身体锻炼、自我检查以及必要的健康运动，达到减缓长者身体机能退化的目标。针对此类长者的特点，平台也提供了相应的医疗保健服务，由平台的护士为长者们 制定合适的健康计划，如每周订立两至三次的健康锻炼目标并推动长者执行。另外平台通过与护理站合作，让康复师每月针对长者 健康计划作出指导和调整，使计划更有针对性，增强服务效果，引导自理长者能够定期进行锻炼，时刻关注和维护身体健康。

（2）第二等级——半自理或行动不便长者

半自理或者行动不便长者有明显的医疗护理需求，这就需要社区中的专业医疗机构提供服务，平台此时作为中间方，把有需要的社区长者和医疗机构有机联系起来。目前平台主要是通过日常服务以及上门探访，及时发现社区内有医疗服务需求的长者，通过与长者及其家属沟通进行全面评估，联系对应长者护理需求的社区医疗合作机构提供相匹配的服务。

（3）第三等级——长期病患长者以及有紧急医疗服务需求的长者

对于需要定期复诊或者有紧急医疗服务需求的长者，一方面做好重点关注和日常跟进，另一方面则转介社区卫生服务中心，以最大程度发挥社区居家养老综合服务平台的服务作用和功能。

03

成效初显

资源链接效果显著，

“社工+医护”为长者居家养老护航

经过五年多时间的服务摸索和发展，车陂街居家养老综合服务平台已经和车陂街社区卫生服务中心、车陂护理站、家家乐医院、清檬（广东）养老服务有限公司等各类为老服务机构签订了合作协议，充分整合社区内现有的医疗卫生资源，不仅缓解就医紧张、资源浪费等问题，而且能够有效解决社区长者的健康养护、医疗服务等问题，实现互利共赢。由此可见，这种多方联动的“医养结合”模式能将各方资源和力量融入到社区综合养老服务中，为社区长者提供更加多样化、精细化、专业化的社区养老服务。

平台把接受服务的长者进行等级分类后，能够更好地协调和运用社区医疗资源，为社区长者提供精准服务，真正提高长者在社区养老的生活质量。目前共有51名第一等级长者签约平台的康复保健服务；9名第二等级长者通过平台链接服务能享受到社区医疗机构的医疗护理服务；1名第三等级长者由平台转介社区医院共同提供服务。据统计，平台在2019年全年共为社区长者提供康复锻炼服务1198人次，上门医疗服务184人次居家养老医养结合，开展健康讲座12次。多方联动的“医养结合”模式正逐步落细落实。

04

项目反思

为后续社区居家养老服务提供思路和指引

(一)

以平台为基础整合社区居家养老资源，为长者提供精准化社区居家养老服务。

目前社区养老服务现状一般分为两方面：一方面是各类为老服务机构在社区内挖掘符合条件的长者作为服务对象，另一方面是长者不清楚各类为老服务机构能够提供哪些适合其自身所需的服务。而这正是街道居家养老综合服务平台发挥沟通联络平台作用的时候，链接和协调资源，引导社区可靠资源流向居民最需要的地方正是社工基本服务功能之一。 平台的社工需要做的就是对社区长者的需求进行综合评估，从而为其链接最符合的服务资源。

例如车陂社区一位双老长者李婆婆，与其丈夫一同生活，子女虽在广州居住，但由于工作忙碌也只有周末会回来探望。而李婆婆的丈夫由于心脏问题影响行动能力，不能独自下楼也不能自己洗澡，这可愁坏了李婆婆，她根本无力照顾丈夫。在邻居介绍下，李婆婆开始找了一家远离社区的护理站，希望能够申请到长护险上门照料服务，但几个月下来一直等不到回音，最后李婆婆又找到平台的社工，了解是否能够为她提供协助。经社工了解后发现，原来李婆婆最先申请的护理站由于地理位置太远，一直没有帮她安排评估，最终社工为李婆婆链接了车陂街辖内的护理站进行申请，就近提供服务，成功解决李婆婆的生活烦恼。像李婆婆这样的长者通常会遇到很多不同类型的为老服务机构，但长者往往不能判断自身是否需要服务，或者有些长者需要某种服务却不知要去哪儿找到相关服务机构，这时候平台社工的评估和介入可为长者迅速准确地找到匹配的服务。在社工看来，各个为老机构在社区中提供的服务，在未真正匹配到长者需求的时候都只能叫资源，只有资源整合并被长者使用后才能成为真正意义上的服务，真正为长者在社区养老提供便利。

(二)

增强健康管理服务，预防意外及疾病的发生，提高长者关注自身健康的意识。

长者往往存在误区，认为医疗护理服务是等到身体出现问题了才有需要，但其实日常的保健和康复锻炼对于减缓长者身体功能退化、防止意外发生起到关键作用，而现在社区中能够提供医疗护理服务的机构一般倾向关注失能或者半失能长者，容易忽视了相对低龄的自理长者的健康保健需求。

这个短板在居家养老综合服务平台能够得到比较完善的解决方式。平台的社工和护士会为每位长者进行评估，评估内容包括长者身体情况及其生活环境、人际交往、活动距离等内容，最后制定合适的健康服务方案。同时定期邀请合作的护理站和社区医院医生为长者的健康服务方案进行指导居家养老医养结合，督促长者认真执行，成功地把低龄自理长者纳入医疗护理计划，合理调用医疗服务资源覆盖社区内自理长者的医疗需求，不仅让自理长者能在平台享受社区文化养老活动，也能享受健康保健服务，切实地做到医养结合。

随着社区居家养老服务的不断发展，提供服务的团队会有更多不同领域的专业人士加入，社工将会在团队中发挥越来越重要的作用，例如资源整合与运用、需求评估、团队协调、宣传推广等，为社区长者探索搭建更多社区养老服务平台。

作者 / 叶少樱、黎文光

（广州市天河区惠爱社区服务社）