干货分享｜医养结合发展的现实挑战与突围之路

医养结合发展的现实挑战与突围之路

一、医养结合的战略定位

医养结合是医疗资源与养老资源的融合发展模式，是随着我国老龄化程度不断加深，人均寿命不断延长，健康需求日益迫切的时代背景下，兴起的一种有效满足老年人养老需求的一种养老模式。具体来说，医养结合是面向居家、社区、机构养老的老人，在提供基本的生活照料服务的基础上，为老人提供医疗、健康管理等方面的服务，能够有效满足失能、半失能老人的医疗护理需求。

2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的6大主要任务之一。这一政策也被称为我国养老服务业发展史上的里程碑式文件，是我国医养结合政策制定的指导性政策，也是医养结合政策的原点。2014年，国家发展改革委联合民政部、财政部等9个部门共同发布的《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》正式出现了医养结合的表述，指出养老服务体系包括社区老年人日间照料中心、老年养护院、养老院和医养结合服务设施、农村养老服务设施等4类项目。

目前医养结合已被纳入《健康中国2030规划纲要》、《“十三五”老龄事业发展和养老体系建设规划》和《“十三五”健康老龄化规划》。从2015年启动医养结合工作以来，到目前，全国已设立了90个国家级医养结合试点市，各地也陆续出台了省级实施意见，22个省份设立了省级试点单位。目前医养结合已经成为我国养老服务建设和健康体系建设的重要内容。

二、医养结合的发展现状1.理念深入人心，机构发展迅速

在政策和市场需求的推动下，当前医养结合的发展理念已得到业内的广泛认同，成为养老机构提升服务质量的重要发展方向。有关调查显示，目前养老机构通过发展医养结合提升服务质量的需求已经远远提升传统养老服务质量的需求。目前，全国共有近4000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的有25000多对，全国养老院以不同形式提供医疗服务的比例达90%以上。并且在发展模式上，已初步形成了4种相对成熟的服务模式：医养签约合作、养老机构设立医疗机构、医疗卫生服务延伸至社区和家庭、医疗机构开展养老服务实现融合发展。

2.护理型床位建设滞后

当前我国护理型床位缺口仍然很大，从养老院护理型床位占比情况来看，目前我国养老院护理型床位占比仅为16.1%。同时，以经济发展水平较高的广东省为例，目前广东省44.9万张养老床位中，医养结合床位仅占33%，而入住养老机构的老年人80%以上为生活不能自理的老人，护理型床位缺口巨大，有相当一部分养老机构不具备医疗护理功能。

3.市场化程度不断提高

从艾力彼医院管理研究中心发布的2018年百强医养结合机构情况来看，百强机构中，公立机构21家，非公立机构79家。非公立机构占据了绝大多数，从分省统计看，广东、湖南、四川、重庆等地公立机构能够占据半壁江山，且多以养老机构内设医疗机构+公立医院分院的模式开展，侧面反映上述地区政府主导力量较强；而在浙江省、山东、福建等省，公立机构的力量相对较弱，社会力量在兴办养老机构的同时，往往同时配建医疗机构，侧面反映了上述地区市场化运营的成熟程度。

4.医养结合机构以二级医院为主

从等级上看，我国医养结合机构以二级医院或二级康复医院为主，这主要是因为二级医院（含二甲）是医养结合机构医疗供应端的主要力量。一方面，二级公立医院因各种原因谋求转型发展，对开展医养结合服务有较高的积极性；另一方面，社会力量兴办二级医院或二级康复医院，成本投入相对较少，且二级医院的规模完全能够满足医养结合机构中老年人群的医疗需求。少量的三级医院是以开办分院的形式嵌入到医养结合机构中虚拟养老院和医养结合，能够提供更好的医疗资源背书，也是医养结合机构比较通行的做法。

三、医养结合发展面临的现实挑战

1.支付保障

医养结合支付保障问题主要涉及社会医疗保险和长期护理保险的使用范围和保障范围的问题。医养结合形成的“医”“养”融合发展使得支付保障面临“医”“养”难分的尴尬局面，从医疗保险的角度说医保主要保障老人看病就医的支付问题，但医养结合机构的情况是老人在机构长期居住，老人有时是长期性的持续接受医疗服务，有时又是短期性的治愈完好但是又在护理床位长期居住，这样就很难区分适用于医疗保险还是长期护理保险，并且目前我国长护险与医疗保险有明确的区分，老人很难同时享受双重保险。此外，医养结合还存在的一定程度的“骗保”风险，有的机构将“康复床位”变相为“医疗床位”，这无形中加大了医保基金的支付压力。就长期护理保险来说，长护险的目前的定位主要还是保基本的生活照料，对于大范围的医疗支出难以起到保障作用。

2.人才建设

人难招和人难留是医养结合机构人才建设的主要问题，究其原因主要是医疗人才紧缺和医养结合机构的人才竞争力不强。从医疗机构来说虚拟养老院和医养结合，目前我国三甲医院的医疗人才还是处于相对紧张的状态，并且三甲医院的薪资待遇和发展空间对高素质医疗人才具有十分强大的吸引力，优质医疗资源难以向医养结合机构充分流动。从医养结合机构发展情况来说，目前医养结合机构的等级还是主要集中在二级及以下，其发展空间和平台对于高素质医疗人才来说吸引力并不高，难以为人才提供一个广阔的发展空间和成长平台，并且薪资待遇相比医疗机构竞争力仍然不强，难以留住优秀人才。

3.居家、社区医养结合薄弱

目前机构养老是推动我国医养结合发展的的主要养老模式，医养结合主要服务对象为失能程度较高、照护要求较高的老人。然而，从老年人养老的模式来看，无论是“9046”(90%居家养老、4%养老机构养老、6%是社区养老)还是“9073”，机构养老只占到极小部分，超过90%的老年人依然选择居家养老。医养结合在居家和社区养老服务上的不足，使得绝大部分老人难以享受到这一政策的实惠。

四、推进医养结合的现实道路选择

1.明确“医”“养”保障范围，增强支付保障功能

科学合理地制定“医养结合”相关政策,建立“医养结合”社会保障体系。充分厘清医疗保险和长期护理保险的保障范围，切实发挥保险保障功能。将康复护理服务项目及居家医疗服务项目纳入医保范围,开通便携式医保缴费终端，扩大医保保障范围，加快制定长期护理及家庭医生上门服务的保险政策,扩大医疗服务责任保险范围,增强风险防范和服务保障能力。扩大长期护理保险试点范围，加强长护险顶层设计，优化长护险保障定位，充分考虑长期卧床老人的现实情况，加强与医疗保险的有效衔接。

2.居家、社区养老服务是医养结合发展的战略重点

居家、社区养老是主流养老模式，是我国养老服务体系建设的主要方面。要充分运用现代科技手段，依托互联网、大数据和人工智能技术，发展智慧养老，推动医养结合服务向社区、居家延伸，打通居家养老服务“最后一公里”。此外，建立有效的风险防范机制是推动医养结合走进社区、家庭的重要方面，要进一步扩大长护险试点范围，优化长护险保障范围，增加相关的医疗保障内容，增强保障功能。

3.增强人才吸引力

医养结合的深入开展依赖于人才队伍的建设。政府要进一步出台人才激励政策，提高资金补助标准，引导优秀人才向医养结合机构充分流动。医养结合机构也要创新人才引进方式，通过校企合作、加强与医疗机构的合作、加强人才培养等方式不断提高人才队伍素质。

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