上海“居家养老”与“社会养老”政策研究（上）

摘要：科学评估上海养老服务发展的实施效应，借鉴国外的成功经验，针对当前上海养老服务发展中的问题，建议优化政策设计理念，适应养老服务现实需求；实现政策全盘考虑，确保养老政策体系完整；统筹规划养老事业，实现政策操作部门联动；健全政策配套措施，提高养老政策实施效应；整合政策服务资源，推进养老政策功能健全；强化政策引导作用，激发行业参与养老活力。

推进居家养老和社会养老快速发展，把握好老龄化发展新阶段带来的人口挑战，应对深度老龄化背景下的上海养老服务建设，确定政策制定的方向，进一步推进养老服务发展，对改善民生与维护社会稳定，具有重要的理论和现实意义。

一、上海老龄人口规模、结构及特征

（一）当前上海老龄人口特征分析

1.老年人口“高龄化”趋势加深。截至2014年末，上海全市户籍人口1438.69万人，其中：60岁及以上老年人口413.98万人，占总人口的28.8％；比上年增加26.36万人，增长6.8％；占总人口比重增加1.7个百分点。2010—2014年，各年龄段老年人口均在增加，各年龄段占总人口百分比逐年增加，百岁老人人口数增长明显。2014年，100岁及以上老人1631人；比上年增加224人，增长15.9％；每10万人中拥有百岁老人数从9.8人增加到11.3人，增加了1.5个百分点。长寿城市的特征突显，百岁老人增加快速，高龄发展趋势加深。

2.人口平均预期寿命稳步提升。2014年，上海人口预期寿命为82.29岁，其中男性80.04岁，女性84.59岁。上海人口预期寿命已连续5年保持在82岁以上。1951年，上海老年人口的预期寿命只有44.39岁；1953年，达到58.14岁。2005年以后，上海老年人口预期寿命便超过80岁。2010年以来，上海人口预期寿命提高到82岁以上，百岁老人人口数明显上升。上海人口平均预期寿命稳步提升，老年人口结构发展中高龄化趋势会更加明显。

3.老年人口抚养系数不断增加。2010年，60岁及以上老年人口抚养系数为34.4％，2014年为46.4％；少儿抚养系数2010年为12.3％，2014年为15.2％。65岁及以上老年人口抚养系数2010年为22.1％，2014年为26.1％；少儿抚养系数2010年11.1％，2014年为13.1％。通过分析可知，上海人口抚养系数在不断增加，相比于少儿抚养系数，老年人口抚养系数增加明显。

4.老年人口家庭结构空巢化凸显。伴随着中国计划生育政策的实施，传统的核心家庭结构发生变化。4-2-1的家庭结构成为主流，家庭规模日趋小型化，打破了传统的三代人甚至四代人同居的家庭模式。同时现代社会中老人和子女都要求有自己的“自由空间”，因此纯老家庭和独居老人的社会现象成为社会各界关注的焦点。

（二）未来上海老龄人口结构和发展趋势预测

根据2014年上海统计年鉴数据，预测2020年上海户籍60岁以上人口将达到450万，占总户籍人口31％，80岁以上老人将达75万人，占总户籍人口5％；到2050年60岁以上老年人口将达600多万人，占总户籍人口47％，80岁以上人口将达135万人，占总户籍人口10.5％，老龄化和双龄化十分明显，并呈加速态势。

在人均寿命较高的基础上，上海人均寿命不断延长，上海的老龄化和高龄化的趋势越发明显，加上婴儿抚养负担增加叠加老年抚养负担，家庭总抚养比负担形势非常严峻，空巢老人现象凸显，加之人口素质导致的经济收入状况和发达国家相比有差距，上海居家养老和社会养老服务需求巨大，需求层次要考虑不同经济承受力，服务供给要考虑人口复杂系统的动态性导致的人口结构变化，要统筹考虑年轻人居家养老的社会负担，设计出符合上海实际可操作性的政策和方案。

二、上海养老及配套政策评估

（一）上海居家养老政策梳理

1.政策确定服务对象并实行分类。一是服务对象范围具体化。服务对象为上海年满60周岁及以上者，依据《上海市老年人统一照护需求评估标准》，经第三方评估，有照料需求的老年人（患有传染性疾病、精神疾病的老年人除外）。二是服务对象分类化。按养老服务对象的收入，分为高收入老人，中等收入老人及低收入老人。根据服务量对不同照护等级的老年人设定不同的服务单位，“轻度”“中度”“重度”分别设定为30个单位/月、40个单位/月、50个单位/月，每个服务单位按1小时计。三是服务对象覆盖面扩大化。2010年出台的《关于做好本市社区居家养老服务居住地服务管理试点工作的通知》对居家养老服务的适用对象作出规定，但此时的居家养老服务还处于试点阶段，没有全面推广，2015年，上?确定养老服务对象为本市满60周岁及以上有照料需求的老年人（患有传染性疾病、精神疾病的老年人除外）。该政策将居家养老服务覆盖面推广到全市区域。

2.政策细化服务内容并力争人性化。一是服务内容丰富化。2010年，上海《社区居家养老服务规范》明确居家养老服务的内容为生活护理、助餐服务、助浴服务、助洁服务、洗涤服务、助行服务、代办服务、康复辅助、相谈服务、助医服务共10项服务内容。二是服务内容人性化。《社区居家养老服务规范》特别指出“提供或协助提供”两种服务情形，说明居家养老服务中一部分是协助或帮助老年人完成自我生活照顾，并不是完全由服务人员包揽，体现了“助人自助”的精神，保护老人既有的机体功能，发挥个体的潜在能力。三是服务内容精细化。政策对服务内容的规定都表现出精细化的趋势，如相谈服务，作为满足老年人精神慰藉需求、心理疏导而设计的服务内容，需要一定的专业知识技能和资质，较为符合老年人舒缓心情、排遣孤独的实际需求，也与目前居家养老服务的相关服务提供能力相一致。四是服务内容规范化。《社区居家养老服务规范》为指导性规范，不宜将各项服务要求表述得过于详尽，而是原则性、指导性地提出基本服务要求，留出空间给具体操作层面，由工作机构根据区域实际，在标准基本要求之下因地制宜地制定操作细则以控制服务质量，从而对服务内容一定程度上起到规范作用，使服务效果更加有效。

3.政策确保资金支持并重视补贴。在居家养老服务资金提供方面，主要由政府支持，社会资金给予一定的注入，政策制定主要强化了政府作为供给主体在资金支持方面的偏重与责任。在上海《关于调整本市社区居家养老服务相关政策的通知》中规定，居家养老服务量根据“轻度”“中度”“重度”3个照护等级的服务小时单价分别调整为15元/小时、17元/小时、20元/小时。补贴资金由市、区两级福利彩票公益金各出资6000万元，其余由市、区两级财政按1：1比例承担。在保障老年照护等级评估经费上，老年照护等级评估费用按不低于50元/次标准，首次评估和持续评估费用由区县财政出资保障，复核评估费用由申请者自费支付。

4.政策规范管理并指导实施。一是明确原则。2010年上海市地方标准《社区居家养老服务规范》和2015年《社区居家养老服务规范实施细则（试行）》明确规定提供社区居家养老服务遵循3个原则，即：以人为本原则、公平公正原则以及安全便捷原则。二是规范管理。对居家养老服务机构和人员要求、服务过程控制、服务质量评价管理作详尽规范：建立包括行政管理制度、生活照料制度、后勤保障制度、质量监督制度等社区居家养老服务规章制度；制定包括环境标准、设施设备及用品标准、安全与应急标准、职业健康标准、合同管理标准等在内的社区居家养老服务管理标准等。明确服务机构在人员、场地设施、规章制度、外观标识等方面的配置要求；规定了服务人员遵章守则、健康状况、持证上岗、仪表礼仪、规范服务等方面的资质和形象要求。

（二）上海社会养老政策梳理

1.政策规范机构养老市场。一是机构名称规范性管理。对养老机构的名称作了细致规定，其中包含对公办非营利性养老机构及营利性养老机构的命名规则。二是服务设施规范性管理。对社会化养老机构内的场地、建筑物、房屋及其设备配置、标识、设施设备安全等作了详细规定。三是服务内容规范性管理。对养老机构的服务内容、日常照护、清洁卫生、预防保健、社交娱乐作了较详尽的规定。四是收费规范化管理。分别对市属、县区政府办福利院和街道、乡镇养老机构收费作了相应规定。

2.政策引导社会力量养老。在政府扶持方式方面，上海社会养老政策主要对社会养老服务机构给予税收优惠和以奖代补，政策的支持功能逐步强化，极大促进了社会养老机构的发展。税收优惠政策：《关于开展2014年度全市福利企业资格认定年检暨享受税收优惠政策资格年审的通知》指出凡是经上海市民政、税务部门联合年检年审合格的福利企业，市民政局在福利企业证书副本认定栏内加盖“2014年度上海市民政局福利企业资格认定合格”章印，并将名单报送市税务局，2015年可继续享受相关的税收优惠政策。这些政策继续了以往政府对于养老机构给予一定税收优惠的做法，在一定程度上推动了社会化养老服务机构的发展，激发了社会力量承办养老服务机构的积极性。以奖代补政策：《关于对本市非营利性养老机构实施“以奖代补”扶持政策的通知》不同于税收政策的优惠，“以奖代补”的方式扶持上海市养老服务机构的发展。对符合条件本市的非营利性养老机构进行奖励，并在此基础上设立专门的经费监管办法和规则。

3.政策指导人员队伍建设。一是人员培训实际性更强。培训分为针对护理人员的等级培训和针对管理人员的专业培训。对培训内容和要求，分别在法律法规、专业知识及职业道德等方面对养老机构管理人员及护理人员作了相应的规定。二是人员管理专业性更强。规定最高管理者应具有大专以上学历；任职前经过岗前培训，持证上岗，并接受继续教育?有良好的诚信记录。护理员应持有养老护理员上岗证或养老护理员职业等级证书。对医务人员要求，凡养老机构内设医疗机构应按照卫生部门的相关要求配备专业技术人员，非内设医疗机构应配备一名有资质的医护人员。

（三）上海养老及配套政策的问题及原因分析

1.居家养老政策调整与衔接不够。居家养老政策与经济发展水平密切相关。自2000年上海居家养老工作起步以来，政府根据经济发展状况，逐步加大对居家养老工作的投入，相继出台十多项政策指导和规范居家养老工作，极大地促进了居家养老工作的开展，但也有一些政策调整太快，衔接不够，造成老年人的不满。

2.政策设计需求导向不足，不能满足多层次养老服务需求。在现有的养老服务体系构建中，政府主导起着关键性的作用，但重点关注的还是困难老人和弱势老人，而不是全体老人的需求。政府单支柱主导的养老投入格局造成的需求差距，与多层次老年人多样化需求之间有差距。

3.社区居家养老服务评估机制不完善。在各级居家养老服务机构中，市、区（县）、街道（镇）三级居家养老服务中心是管理部门，其主要职能为：制定居家养老服务实施要求和操作规程；开展居家养老服务评估；规范居家养老服务市场；监督居家养老服务质量；做好居家养老服务统计；发放居家养老服务券；结算居家养老服务经费。社区助老服务社是具体经办机构，它组织养老服务队伍，为老年人提供专业化服务。但在街镇层面，普遍存在采取“两块牌子、一套班子”的模式，很多助老管理人员兼任评估员。

4.养老服务政策宣传力度不够，政策亲民度不高。不少老人对政府的养老政策不了解。这一方面，说明很多老人不太关注国家的养老政策，很难在平时生活中维护自身的权益；另一方面，政策宣传力度不够，政策不能深入民心。社区作为人们生活的重要载体，有义务向广大群众宣传政策，不少老年人对国家养老政策不了解，说明社区宣传工作没有做到位，对老人的关注度不够。

5.社区居家养老服务政策有待完善，资金投入仍需加大。上海居家养老服务的资金来源主要是财政拨款和彩票公益金资助，主要用于3个方面：一是支持各级居家养老服务中心的建设；二是补贴老年人支付服务费用；三是支付居家养老服务人员的报酬。目前，社会力量参与的居家养老服务社成为质量监督评估的主体，同时充当着服务提供者与监督者的角色，这使得居家养老服务质量的监督缺乏客观性。

6.养老服务政策缺乏顶层设计，各有关部门之间缺乏有效配合。上海居家养老服务体系涉及民政部门、行业协会、评估指导中心、街镇主管部门、服务组织；而“医养结合”模式，又涉及卫计委、社区卫生服务中心等部门。在沟通配合服务过程中，存在许多问题，以评估为例，以经济收入为基础的评估体系到现在以疾病为主的（A/B类）评估标准，未能实现以居家服务供给量为基础的公平性。之前做法的“福利性”到现在的“医疗标准”，是否能实现有效供给、有效协调，有待服务实施过程的检验。

三、国内外居家养老与社会养老经验借鉴

（一）国外相关政策梳理

1.政策导向上从机构护理向社区和家庭养护转移。发达国家在其人口老龄化的初期曾大力发展机构养老（养老院、护理院等）。但机构养老容易使老年人产生“被抛弃感”和寂寞感。此外，随着人口老龄化程度的深化，发达国家不得不面对医疗成本日益上升，缴纳养老保险费的劳动力队伍萎缩以及有偿或无偿老年养护服务人员短缺等问题。《1982年维也纳老龄问题国际行动计划》强调，“应该设法让年长者能够尽量在自己家里和社区独立生活”，建议“社会福利应该以社区为基础，向老年人提供各方面的服务”。1992年，联合国通过的《老龄问题宣言》强调，“以社区为单位，让老人尽可能在家里居住”。2002年，世界卫生组织（WHO）在联合国第二届老龄化世界大会上明确提出“积极度晚年”的主张。1997年，美国政府推出旨在让体弱多病的老年人在其社区居家养老的《全面医疗照顾项目》。日本政府则从2000年开始实行以“脱离医院，让老人回归社区，回归家庭”的护理保险制度。进入21世纪后，欧盟更是明显地出现了老龄人口养护从机构护理向家庭养护转移的趋势。

2.国外家庭养老政策。随着全球人口老龄化的发展，重视家庭养老的重要性，对家庭养老给予政策支持已成为世界各国应对人口老龄化的共识。在受儒家文化影响较深的东亚地区，特别是韩国、日本、新加坡等国，已形成一系列较成熟的家庭养老支持政策。欧美等国也逐步认识到家庭在解决人口老龄化问题中的重要作用，并通过专项立法、舆论引导、服务提供等，加强对家庭养老的支持力度。在家庭养老政策中，有以鼓励和引导为主的正向激励性政策，也有以限制和惩罚为主的负向激励政策。例如，日、韩两国就十分重视家庭的的作用，采用税收优惠、贷款优惠等政策鼓励子女与老人同居，坚持“家庭照顾为先，公共照顾为辅”的政策导向。新加坡则通过法律手段强化家庭成员的赡养责任，主要通过一系列限制性和惩罚政策反向激励子女承担赡养责任。

（二）国外典型国家经验做法

1.英国社区照顾服务模式。社区照顾的概念起源于英国，1989年英国政府颁布《社区照料》白皮书把“社区照顾”界定为：“社区照顾”是指提供适当程度的干预和支持，以使人们能获得最大的自主性，且掌握自己的生活：一方面，为给老人提供暂托、喘息照料和日间照料，以保障老年人家庭成员拥有休息时间；另一方面，通过团体之家和临时收容所，以增加照料范围，直至提供居家照料。英国的社区照顾政策经历了从“社区内照顾”到“由社区照顾”，是社区照顾为保障老年人生活“正常化”的发展与完善过程，让有照顾需求的人在常人的环境里受到有尊严的照顾，让失能者获得没有“烙印”的服务。老年人的社区照顾有许多服务项目、形式和措施，英国的社区照顾主要通过以下具体形式实现：一是家庭照顾。这是一种在家人的悉心照顾下，使卧病在床、生活不能自理的老年人留在家里养老的形式。政府为了鼓励老年人在家养老，鼓励老年人的家庭成员全方位照顾老人，规定“在家居住并接受亲属照顾的老人与在专业机构养老的老人享有相同的津贴”，以此保障家庭在照顾老人的同时不影响家人的生活水平。二是居家服务。这是对居住在家、年老体弱、行动不便、生活不能完全自理且家中无人照顾的老年人提供的一项服务。

具体项目包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、打扫卫生、陪购或代购、陪同去医院等。主要由志愿者、政府雇员为居住在家的老人提供无偿或低偿服务，服务收费标准一般由地方政府决定上海养老高龄补贴政策，老人在自己可承受的范围内支付一部分，不足部分由政府支出。三是社区服务中心。按照社区居民的人数规模，地方政府出资兴办具有综合性功能的社区服务中心，设有老年人服务、残疾人服务和学龄前儿童服务等项目。工作人员大都是政府雇员，活动经费主要来自政府拨款，服务对象以老年人为主，社区服务中心专门为老年人提供了娱乐场所和社交场所，对行动不便的老人由中心派车负责早接晚送。四是社区老年公寓。对社区内有生活自理能力，但是身边无人照顾的老年人提供服务的一种形式。老年公寓一般为二居室，厨房、卫生间、电视等生活设施应有尽有。此外，公寓内设有与社区控制中心相连的紧急呼救装置，遇到紧急情况，社区可迅速派人赶到老人房间提供帮助。这类老年公寓数量有限且收费标准较低，大体相当于政府发给每个老年人的养老金，直接导致大多数有自理能力的老年人都愿意申请居住。五是托老所。包括短期护理暂托处与社区老人院。暂托处是为了解决家人有事外出后老年人的照顾问题而设置的，当家人离家度假或家属长年累月护理老人而身心不堪重负需要放松休息一下时，就可以将老人暂时交由暂托处的工作人员代为照顾，时间可以是几个小时，也可以是几天。最长一般为两周不超过一个月，暂托处照顾时间较短不收费，但超过两周需要支付相应的费用。

2.美国退休社区模式。为使老年人能够享受到更优质的养老服务，美国政府不断对社会保障服务体系进行完善，自然形成“退休社区”养老模式。所谓“退休社区”就是在老年人退休之后，可根据自身身体条件选择合适的住房，进行住房选择时还需综合考虑老年人的支付能力、养老意愿以及生活需要等因素，从而为老年人提供最适合自己的养老环境。根据社区在养老服务实施过程中所发挥的不同的功能和作用，一般将退休社区划分为两大类：第一类的主要功能是为老年人提供休闲娱乐的生活，主要包括退休新镇、退休村和退休营地3种具体形式；第二类的主要功能是为老年人提供必需的医疗保健服务，主要包括集合式老年住房公寓和继续照顾退休社区两种形式。以提供休闲娱乐为目的的退休社区通常适宜那些身体状况相对良好，生活可以自理的老年人。对身体条件较差、生活难以自理的老年人，日常生活中需要大量的医疗保健服务，因此，第二类的退休社区更适合这类人群，为减轻这类老年人的养老负担，政府一般会对符合医疗补助标准的老年人进行补贴，从而确保有需要的老年人可享受到优质的医疗照顾。1981年，美国政府开始推行医疗补助和社区服务政策，为使有需要的老年人更好地享受这项政策，美国国内很多州在建设退休社区的过程中，开始尝试将该项政策和集体住房计划进行有机结合，能为老年人提供必需的家政服务、日常护理、家庭健康援助等服务，同时还对老年人的病例进行集中式管理，协助医疗部门解决老年人的病症。一般这类社区主要由政府组织、民间非营利组织兴建，近年来一部分私营机构也加入兴建这类社区。