作为最早进入老龄化城市的上海，户籍老年人口占比已经超过36%，而静安区60岁以上老年人口占比已经达到了41.5%，其中80岁以上老年人口占到了60岁以上老年人口的14.5%，静安区已经进入了深度老龄化阶段。调查显示，老人居家和在社区养老，最麻烦的事，就是看病。如何同时满足老年人在居家和社区的日常照护和健康管理需求，打通老年人就医服务“最后一公里”，让老人“足不出户”就能享受到便捷、丰富的社区医疗服务？
上海市静安区：首创“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式
2022年，作为民政部“十四五”首批居家和社区基本养老服务提升行动项目在上海的唯一试点地区，静安区以探索开展家庭养老床位服务为载体，鼓励和支持养老机构向周边进行功能辐射，首创“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，将专业机构“里边”和社区“周边”的照护服务，延伸至老人的“身边”“床边”。
什么是“五床联动”服务模式？有何意义？
“五床联动”以“家庭养老床位”为核心，按照老年人健康预防、疾病诊治、长期照护、临终关怀的综合需求，积极推动家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床（区内一级、二级医院的治疗病床）和安宁疗护病床（临终关怀病床）之间的服务转介、信息互通、资源共享，形成“五床”之间相互可接续的联动模式。
当老年人住养环境发生变化时，养老机构开设绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。当老年人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与“五床联动”协议成员单位（社区卫生服务中心或区域医疗中心）对接，完成健康档案流转，并开通相应绿色通道，建立家庭病床，或转至医疗病床。
当老年人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务，从而实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务，解决老年人居家和社区养老的后顾之忧。通过让老年人在居家和社区养老中“老有所医”，从而真正实现“老有所依”。
“五床联动”模式不仅提高了不同床位之间转介服务的便捷性，填补了养老机构医疗服务短板，通过为老人建立健康档案、医生上门提供增值医疗健康服务等，在很大程度减轻了老人家属的照料压力，形成了老年人有序分级诊疗、康复和养老的医养康护闭环。
“五床联动”打破了卫生和民政两个部门的壁垒界限，将“医”和“养”的资源深度融合。静安区民政局局长焦志勇表示，实行“五床联动”，不仅有利于及时“治”，还有利于及时“防”，达到“治未病”的目的。老人在康复过程中，社区卫生中心的相关专家都会到养老机构来保持巡诊，进行日常的医疗保护服务，避免病情进一步恶化。
临近中午，上海市静安区和养老年福利院的康复室里，随着电动直立机的轻轻转动，80多岁的余老伯缓缓站立了起来。通过直立机锻炼腿部肌张力后，老人还在康复师的帮助下做了一些行走练习。
余老伯准备进行康复训练
今年春天，余老伯曾因脑梗住院。通过“五床联动”，余老伯出院后入住和养老年福利院进行每周五次的康复训练，仅仅两个多月就能下地走动，这令家属十分感激，还特意送来了锦旗。
静安区和养老年福利院院长赵斌曾为一件事情困扰——入住老人的吃药与看病。和养老年福利院入住老人有160多位，平均年龄83岁，每位老人平均患慢性疾病3种以上，吃药、入院看病是常事。过去，老人的日常用药都由家属在医院为老人挂号购药后定期送到养老院，一旦老人需要入院治疗，养老院要通知家属及时来院自行送医。“有时家属因有事没及时送药，或碰到老人生病时第一时间联系不到家属，我们真是着急。”赵斌说。老人家属更是焦虑：“最怕接到养老院的电话。”
上海绝大多数养老机构都面临同样的问题：能满足老人生活照料，却因医疗力量不足医养结合养老模式，无法满足老人的医疗需求。静安区正尝试破解这一难题。记者昨天从静安区民政局获悉，静安区首创“五床联动”居家和社区照护服务模式，即在家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、医疗病床（区内一级、二级医院的治疗病床）和安宁疗护病床（临终关怀病床）“五床”之间建立服务转介、信息互通、资源共享，让老人在居家和社区养老中真正实现老有所医、老有所养。
居家-社区-机构建立绿色通道，增加“组团式”医疗服务
96岁的苏爷爷是静安区和养老年福利院的一位住养老人。一天，他突然出现精神萎靡、不肯吃饭喝水等症状，福利院立即通知了社区医院的签约医生。医生上门后，对老人进行了诊治，打算进行导尿诊疗。但由于老人患有其他疾病，致使导尿失败，社区医生立即更改方案，第一时间通过绿色通道将老人转诊至上级医院进行救治。老人很快转危为安。在老人病情稳定后，又转至社区医院的老年护理病床继续治疗，直至康复再转回福利院。“‘五床联动’模式非常好。整个过程中，根据病情，老人应该去哪里救治与护理，都被合理地安排好。我们家属省心又放心。”苏爷爷的家人说。
调查显示，老人居家和在社区养老，老人与家属觉得最麻烦的事就是看病。静安区民政局副局长沈连心说，“五床联动”模式，就是要解决老人面临的看病难题，真正打通居家、社区养老与医疗机构之间的通道。“当老年人住养环境发生变化时，养老机构开设绿色通道，优先安排家庭养老床位或养老机构床位。当老年人身体健康状况发生变化时，养老机构及时与‘五床联动’协议成员单位，如社区卫生服务中心或区域医疗中心对接，完成健康档案流转，开通相应绿色通道，建立家庭病床或转至医疗病床。当老年人健康状况好转时，可通过绿色通道转回至家庭养老床位或养老机构床位。当老年人临终时，优先入住安宁疗护病床，提供临终慰藉服务。整个过程，可实现老年人治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务。”
静安区和养老年福利院院长赵斌介绍，福利院在试点“五床联动”模式基础上，还与所属社区的卫生服务中心签订了“组团式”增值医疗服务，团队成员包括2名家庭医生、2名护士、中医医生、康复师、药剂师组成。
团队以精细化健康评估为依托，将养老机构的家庭养老床位老人和住养老人划分为健康活跃期、辅助生活期、行动不便期、临终关怀期四大类别，有针对性地提供“健康宣教、预防保健、中医药服务、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”七大签约服务内容，让老人有了自己的“健康管家”，常见病、慢性病，不再需要外出就医了。
居家，也能享受“五床联动”
签约“家庭养老床位”的老人也能享受到“五床联动”服务。“家庭养老床位”是上海正在探索的一种“养老不离家”模式，将养老机构的照护服务延伸到家中。
家住石门二路街道的叶秀颐今年92岁，老伴与她同龄，两人都签约了“家庭养老床位”服务。两位老人是纯老家庭，子女长期不在身边。两位老人身体比较硬朗，基本能自理。为此，“家庭养老床位”顾问为他们量身定制了一套基本养老服务。如，为老人家庭配备了紧急呼叫“一键通”设备，当意外发生时，可得到及时救助；两位老人都有慢性病，护理员每周会上门服务两次，为他们测量血压、血糖；签约家庭医生，由其根据护理员的反馈，为老人调整用药。但一次意外中，叶奶奶不慎跌倒骨折，老伴无力照顾她。在“五床联动”模式下，“家庭养老床位”顾问把她安排到社区长者照护之家休养，由专业照护人员照护她的起居，待她身体基本恢复后回归家庭。
药品“自动”配送到床边
“五床联动”模式不仅在老人入院救治这样的紧急情况下发挥作用，在老人的日常生活中同样重要。
“您订购的药品正在配送中，预计10时前送达。”这天上午8时，和养老年福利院收到了临汾路街道社区卫生服务中心发来的一条药品配送信息。和养老年福利院内不少住养老人身患慢性疾病，需要长期服药，传统的开方取药至少每隔半个月就要家属到医院去挂号、付费、取药。“每位老人的用药，我们都有清单，每天更新。我原来每天上班第一件事，就是检查用药清单，看看哪位老人的药快用完了，要打电话提醒家属配药。”赵斌说，最担心的，就是家属太忙忘记配药，“老人的慢性病药一顿也不能断”。
在“五床联动”模式下，老人日常用药问题得到解决。临汾路街道社区卫生服务中心为和养老年福利院的签约老人，每人设置了一个账号，在护理员的帮助下，通过手机“健康静安”平台，社区家庭医生可为老人进行视频面诊、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务。家庭医生通过静安家庭医生家床手机端，可在线完成诊疗记录、化验配药、记账与配送等工作。“不用家属再跑医院了，社区家庭医生就可为老人开具慢性病药物，基本满足老人用药需求。
医养结合，基层医疗-街道社区卫生服务中心出路之一
作为上海首批互联网医院，临汾路街道社区卫生服务中心还将互联网智慧应用到医养结合中，养老机构服务的签约老人通过手机“健康静安”平台，能直接体验视频面诊、在线签约、慢病随访、中医体质辨识等系列远程医疗服务，借助“互联网+护理”、“互联网+康复”等功能，还可进行在线预约、健康评估等。
家庭医生通过“静安家庭医生家床手机端”，可在线完成诊疗记录、化验配药、家床记账、确费配送等工作。“线上服务预约、图文视频问诊、在线无感支付、药品物流直达”的便捷模式，极大程度减轻了家属的照料压力和经济负担，真正实现了“数据围着服务跑，服务围着群众跑”。
此外，“五床联动”还有利于实现基本公共卫生服务的普惠均等。比如国家规定，65岁以上老人每年可享受一次免费的健康体检服务，但很多老人由于身体或环境等条件所限，无法到社区卫生中心体检。通过“五床联动”，专业医护人员可以提供上门的体检服务。
据了解，自今年8月份起，静安区将分批次在全区养老机构推广实施“五床联动”居家和社区整合性照护服务模式，进一步解决老年人在居家和社区养老中的医养康养痛点。
“五床联动”医养合作协议
早前2022年11月，临汾路街道社区卫生服务中心、市北医院以及辖区养老机构代表共同签署“五床联动”医养合作协议，这也标志着全市首创的“五床联动”医养融合型居家和社区养老模式将得以进一步推进。
“在对前期试点项目工作经验不断总结锤炼的基础上，我们正着手构建衔接‘居家、社区、机构三类养老场所’的新型‘医养康养服务体系’。”临汾路街道社区卫生服务中心工作人员表示，相对于传统的养老模式，新的“五床联动体系”是以“区域医联体”和“民政养老体系”作为依托，有效联合“区域医疗中心、社区卫生服务中心和民政养老中心”，通过实现上下联动和机构联合，探索可持续可发展的“经费来源、服务购买、劳务取酬”的运行机制，实现民政的“2张”养老床位与卫生的“3张”医疗床位无缝链接，最终达到医养的高度融合。
区民政局相关负责人介绍，静安在全市首创“五床联动”医养融合型居家和社区养老模式，以区域医疗共同体和养老机构功能社区为依托，有机链接区域医疗中心、社区卫生服务中心和养老服务机构，打通家庭养老床位、养老机构床位、家庭病床、老年护理病床和安宁疗护（临终关怀）病床之间的服务转介、信息互通、资源共享，从而最终实现老年人有序分级诊疗、康复和养老的医养康养闭环，进一步打通医疗和养老的融合通道。
与项目签约的老人，不仅可以优先入住养老机构，有专业医疗照护需求的老人，可以对接社区卫生服务中心的家庭医生，建立家庭病床。如遇紧急情况，还可以优先转诊到医疗机构接受治疗，待病情稳定后再转入养老机构或居家，通过互联网诊疗，实现线上咨询、慢病随访、复诊续方等服务，满足了老人不同阶段的健康需求，让老人享受到更专业的医疗照护服务。
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